(정보제공) [정아나의 한눈에 복지정리 ①] 관리급여 확대만으로 22조 원 비급여 시장 통제할 수 있을까
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작성자 용국이 작성일26-10-15 13:32 조회190회 댓글0건관련링크
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- 2024년 비급여 진료비 21조8천억 원…2020년보다 39.7% 증가
- 16일 건강보험공단·심평원 국감…페이백 등 편법 업무 관리와 AI 심사 실효성 도마 위
병원마다 다른 비급여 진료비와 과잉 진료 논란, 진료비 일부를 환자에게 돌려주는 이른바 ‘페이백’까지. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 둘러싼 관리 문제가 다시 국정감사 주요 쟁점으로 떠오르고 있다.
오는 16일 열리는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원 국정감사에서는 건강보험 재정 누수를 막기 위한 관리·감독 체계와 비급여 진료의 과잉 이용을 억제할 방안이 집중적으로 다뤄질 전망이다.
정부가 관리급여 제도를 도입했지만, 가격과 이용 기준을 정하는 것만으로 비급여 시장의 편법 업무까지 차단할 수 있을지는 여전히 과제로 남아 있다.
■ 4년 새 39.7% 증가한 비급여 진료비…환자 부담도 커져
비급여는 건강보험이 적용되지 않아 진료비를 환자가 부담하는 의료서비스를 말한다. 건강보험 적용 대상이 아니거나 별도의 기준에 따라 비급여로 제공되는 진료 등이 포함되며, 비급여 진료 자체가 불법인 것은 아니다.
문제는 규모와 증가세다.
국민건강보험공단의 2024년도 건강보험환자 진료비 실태조사에 따르면 비급여 진료비는 2024년 약 21조8천억 원으로 추정됐다. 2020년 약 15조6천억 원과 비교하면 4년 만에 39.7% 증가한 규모다.
같은 해 건강보험 보장률은 64.9%로 전년과 같았지만, 비급여 본인부담률은 15.8%로 전년보다 0.6%포인트 상승했다. 건강보험 보장률이 유지되는 동안에도 비급여로 인한 환자의 부담은 커진 셈이다.
비급여 항목은 의료기관에 따라 가격과 이용량에 차이가 날 수 있다. 여기에 불필요한 진료를 유도하거나 실손보험 보장 한도에 맞춰 진료를 권유하는 행위, 진료비 일부를 현금 등으로 되돌려주는 페이백 의혹까지 더해지면 환자의 합리적인 의료 이용은 물론 건강보험 재정 관리에도 부담이 될 수 있다.
다만 전체 비급여 진료비 21조8천억 원이 모두 과잉 진료나 편법 사업으로 발생한 것은 아니다. 이번 국정감사에서는 전체 시장 규모와 실제 부당·과잉 이용 규모를 구분해 살펴볼 필요가 있다.
■ 관리급여 도입…가격 통제 넘어 과잉 이용까지 막을까
정부는 비급여 진료의 적정 관리를 위해 2026년 관리급여 제도를 도입했다. 관리급여는 관리가 필요한 일부 비급여 항목을 건강보험 체계 안에서 관리하고, 가격과 이용 기준 등을 설정해 과잉 이용을 억제하려는 제도다.
첫 적용 사례인 도수치료는 7월 1일부터 회당 수가 4만3,850원과 환자 본인부담률 95%가 적용됐다. 이용 횟수도 원칙적으로 주 2회, 연간 15회까지로 제한하고, 수술이나 골절 등 뚜렷한 의학적 사유가 있는 경우에는 연간 최대 24회까지 인정하도록 했다.
가격과 이용 횟수에 기준을 마련했다는 점에서 의미가 있지만, 실제 효과는 별도로 검증해야 한다. 제도 시행 이후 도수치료 이용량이 얼마나 달라졌는지, 과잉 진료가 줄었는지, 환자 부담과 의료기관별 진료 행태에는 어떤 변화가 생겼는지 확인해야 하기 때문이다.
또한 관리급여 적용 범위가 넓어지더라도 비급여 보고자료를 활용해 이상 징후를 찾아내고, 필요할 경우 현장 조사와 단속으로 연결하는 체계가 뒷받침되지 않으면 편법 사업을 억제하는 데 한계가 있을 수 있다.
결국 관리급여 항목을 늘리는 것만큼이나 비급여 진료의 실태를 파악하고, 부당한 이용을 적발해 제재할 수 있는 관리·감독 체계를 갖추는 것이 중요하다.
■ AI 심사 확대와 공단 특사경 도입…관리·감독 체계도 시험대
이번 국정감사에서는 비급여 관리뿐 아니라 건강보험 재정 누수를 막기 위한 조사·수사 체계와 진료비 심사 방식의 변화도 주요 쟁점으로 꼽힌다.
국민건강보험공단의 불법개설 의료기관 조사와 특별사법경찰 도입 논의는 건강보험 재정 누수를 막기 위한 수사 역량을 어떻게 강화할 것인지와 연결된다. 불법개설기관의 부당청구를 적발하고 환수하는 과정에서 공단의 역할과 권한을 어디까지 확대할 것인지가 점검 대상이다.
건강보험심사평가원은 인공지능(AI)을 활용한 진료비 심사에도 나섰다. 심평원은 지난 9월 1일부터 무릎관절 분야의 AI 의료영상 판독 결과를 실제 진료비 심사에 적용하기 시작했다. 다만 AI 결과만으로 심사 여부를 결정하는 것은 아니며, 최종 판단은 사람이 수행한다는 원칙을 두고 있다.
AI를 활용하면 대규모 진료비 청구자료를 분석하고 반복적인 심사 업무를 줄일 수 있지만, 적용 범위가 확대될수록 판단의 정확성과 일관성, 심사 기준의 투명성도 중요해진다. 의료기관이 심사 결과와 근거를 이해하고 이의를 제기할 수 있는 절차가 충분한지도 함께 살펴봐야 한다.
비급여 관리, 불법개설기관 조사, AI 기반 심사는 서로 다른 제도지만 공통된 목적은 건강보험 재정을 적정하게 사용하고 국민의 의료비 부담을 줄이는 데 있다.
■ 16일 국감, 제도 도입 이후의 실효성 확인해야
이번 국정감사에서 핵심은 정부가 새로운 제도를 마련했다는 사실 자체가 아니라, 실제 현장에서 어떤 변화가 나타났는지를 확인하는 것이다.
관리급여 시행 이후 비급여 진료량과 환자 부담은 어떻게 달라졌는지, 페이백 등 편법 사업을 찾아낼 수 있는 데이터 분석과 현장 조사 체계는 갖춰져 있는지, AI 심사 결과의 정확성과 투명성을 어떻게 검증하고 있는지 구체적인 자료를 통해 확인해야 한다.
특히, 건강보험공단과 심평원이 보유한 진료비 청구자료와 비급여 관련 보고자료를 이상 징후 탐지와 조사·단속으로 연결할 수 있는지, 제도 운영 성과를 국민에게 설명할 수 있는지도 중요한 점검 과제다.
비급여 진료비 21조8천억 원이라는 숫자만으로 모든 문제를 설명할 수는 없다. 하지만 그 규모가 커지는 동안 환자가 실제로 부담하는 비용과 의료기관의 진료 행태를 제대로 파악하지 못한다면 제도의 실효성도 담보하기 어렵다.
관리급여 확대가 비급여 시장을 실질적으로 통제할 수 있을까. 오는 16일 국정감사에서는 제도의 도입 여부를 넘어, 과잉 진료와 편법 사업을 얼마나 효과적으로 억제하고 국민의 의료비 부담을 줄일 수 있는지 구체적인 답을 확인해야 한다.
[정아나의 한눈에 복지정리]
복잡한 복지·정부 정책을 국민의 눈높이에서 쉽게 풀어보고, 제도가 장애인과 복지 현장에서 실제로 어떻게 작동하는지 살펴보는 연재입니다. 정책과 통계, 당사자와 현장의 목소리를 바탕으로 주요 현안을 짚고 실효성 있는 개선 과제를 모색합니다.
*자료출처: https://www.welfarenews.net/news/articleView.html?idxno=212084
- 16일 건강보험공단·심평원 국감…페이백 등 편법 업무 관리와 AI 심사 실효성 도마 위
병원마다 다른 비급여 진료비와 과잉 진료 논란, 진료비 일부를 환자에게 돌려주는 이른바 ‘페이백’까지. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 둘러싼 관리 문제가 다시 국정감사 주요 쟁점으로 떠오르고 있다.
오는 16일 열리는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원 국정감사에서는 건강보험 재정 누수를 막기 위한 관리·감독 체계와 비급여 진료의 과잉 이용을 억제할 방안이 집중적으로 다뤄질 전망이다.
정부가 관리급여 제도를 도입했지만, 가격과 이용 기준을 정하는 것만으로 비급여 시장의 편법 업무까지 차단할 수 있을지는 여전히 과제로 남아 있다.
■ 4년 새 39.7% 증가한 비급여 진료비…환자 부담도 커져
비급여는 건강보험이 적용되지 않아 진료비를 환자가 부담하는 의료서비스를 말한다. 건강보험 적용 대상이 아니거나 별도의 기준에 따라 비급여로 제공되는 진료 등이 포함되며, 비급여 진료 자체가 불법인 것은 아니다.
문제는 규모와 증가세다.
국민건강보험공단의 2024년도 건강보험환자 진료비 실태조사에 따르면 비급여 진료비는 2024년 약 21조8천억 원으로 추정됐다. 2020년 약 15조6천억 원과 비교하면 4년 만에 39.7% 증가한 규모다.
같은 해 건강보험 보장률은 64.9%로 전년과 같았지만, 비급여 본인부담률은 15.8%로 전년보다 0.6%포인트 상승했다. 건강보험 보장률이 유지되는 동안에도 비급여로 인한 환자의 부담은 커진 셈이다.
비급여 항목은 의료기관에 따라 가격과 이용량에 차이가 날 수 있다. 여기에 불필요한 진료를 유도하거나 실손보험 보장 한도에 맞춰 진료를 권유하는 행위, 진료비 일부를 현금 등으로 되돌려주는 페이백 의혹까지 더해지면 환자의 합리적인 의료 이용은 물론 건강보험 재정 관리에도 부담이 될 수 있다.
다만 전체 비급여 진료비 21조8천억 원이 모두 과잉 진료나 편법 사업으로 발생한 것은 아니다. 이번 국정감사에서는 전체 시장 규모와 실제 부당·과잉 이용 규모를 구분해 살펴볼 필요가 있다.
■ 관리급여 도입…가격 통제 넘어 과잉 이용까지 막을까
정부는 비급여 진료의 적정 관리를 위해 2026년 관리급여 제도를 도입했다. 관리급여는 관리가 필요한 일부 비급여 항목을 건강보험 체계 안에서 관리하고, 가격과 이용 기준 등을 설정해 과잉 이용을 억제하려는 제도다.
첫 적용 사례인 도수치료는 7월 1일부터 회당 수가 4만3,850원과 환자 본인부담률 95%가 적용됐다. 이용 횟수도 원칙적으로 주 2회, 연간 15회까지로 제한하고, 수술이나 골절 등 뚜렷한 의학적 사유가 있는 경우에는 연간 최대 24회까지 인정하도록 했다.
가격과 이용 횟수에 기준을 마련했다는 점에서 의미가 있지만, 실제 효과는 별도로 검증해야 한다. 제도 시행 이후 도수치료 이용량이 얼마나 달라졌는지, 과잉 진료가 줄었는지, 환자 부담과 의료기관별 진료 행태에는 어떤 변화가 생겼는지 확인해야 하기 때문이다.
또한 관리급여 적용 범위가 넓어지더라도 비급여 보고자료를 활용해 이상 징후를 찾아내고, 필요할 경우 현장 조사와 단속으로 연결하는 체계가 뒷받침되지 않으면 편법 사업을 억제하는 데 한계가 있을 수 있다.
결국 관리급여 항목을 늘리는 것만큼이나 비급여 진료의 실태를 파악하고, 부당한 이용을 적발해 제재할 수 있는 관리·감독 체계를 갖추는 것이 중요하다.
■ AI 심사 확대와 공단 특사경 도입…관리·감독 체계도 시험대
이번 국정감사에서는 비급여 관리뿐 아니라 건강보험 재정 누수를 막기 위한 조사·수사 체계와 진료비 심사 방식의 변화도 주요 쟁점으로 꼽힌다.
국민건강보험공단의 불법개설 의료기관 조사와 특별사법경찰 도입 논의는 건강보험 재정 누수를 막기 위한 수사 역량을 어떻게 강화할 것인지와 연결된다. 불법개설기관의 부당청구를 적발하고 환수하는 과정에서 공단의 역할과 권한을 어디까지 확대할 것인지가 점검 대상이다.
건강보험심사평가원은 인공지능(AI)을 활용한 진료비 심사에도 나섰다. 심평원은 지난 9월 1일부터 무릎관절 분야의 AI 의료영상 판독 결과를 실제 진료비 심사에 적용하기 시작했다. 다만 AI 결과만으로 심사 여부를 결정하는 것은 아니며, 최종 판단은 사람이 수행한다는 원칙을 두고 있다.
AI를 활용하면 대규모 진료비 청구자료를 분석하고 반복적인 심사 업무를 줄일 수 있지만, 적용 범위가 확대될수록 판단의 정확성과 일관성, 심사 기준의 투명성도 중요해진다. 의료기관이 심사 결과와 근거를 이해하고 이의를 제기할 수 있는 절차가 충분한지도 함께 살펴봐야 한다.
비급여 관리, 불법개설기관 조사, AI 기반 심사는 서로 다른 제도지만 공통된 목적은 건강보험 재정을 적정하게 사용하고 국민의 의료비 부담을 줄이는 데 있다.
■ 16일 국감, 제도 도입 이후의 실효성 확인해야
이번 국정감사에서 핵심은 정부가 새로운 제도를 마련했다는 사실 자체가 아니라, 실제 현장에서 어떤 변화가 나타났는지를 확인하는 것이다.
관리급여 시행 이후 비급여 진료량과 환자 부담은 어떻게 달라졌는지, 페이백 등 편법 사업을 찾아낼 수 있는 데이터 분석과 현장 조사 체계는 갖춰져 있는지, AI 심사 결과의 정확성과 투명성을 어떻게 검증하고 있는지 구체적인 자료를 통해 확인해야 한다.
특히, 건강보험공단과 심평원이 보유한 진료비 청구자료와 비급여 관련 보고자료를 이상 징후 탐지와 조사·단속으로 연결할 수 있는지, 제도 운영 성과를 국민에게 설명할 수 있는지도 중요한 점검 과제다.
비급여 진료비 21조8천억 원이라는 숫자만으로 모든 문제를 설명할 수는 없다. 하지만 그 규모가 커지는 동안 환자가 실제로 부담하는 비용과 의료기관의 진료 행태를 제대로 파악하지 못한다면 제도의 실효성도 담보하기 어렵다.
관리급여 확대가 비급여 시장을 실질적으로 통제할 수 있을까. 오는 16일 국정감사에서는 제도의 도입 여부를 넘어, 과잉 진료와 편법 사업을 얼마나 효과적으로 억제하고 국민의 의료비 부담을 줄일 수 있는지 구체적인 답을 확인해야 한다.
[정아나의 한눈에 복지정리]
복잡한 복지·정부 정책을 국민의 눈높이에서 쉽게 풀어보고, 제도가 장애인과 복지 현장에서 실제로 어떻게 작동하는지 살펴보는 연재입니다. 정책과 통계, 당사자와 현장의 목소리를 바탕으로 주요 현안을 짚고 실효성 있는 개선 과제를 모색합니다.
*자료출처: https://www.welfarenews.net/news/articleView.html?idxno=212084
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