[별지 제39호서식]
활동지원사 신청서
성 명				생년월일			년 월 일
주 소	(자택☎ )
E-MAIL	@			휴대전화
결혼여부	□ 미혼 □ 기혼 □ 기타			건강상태			□ 양호 □ 보통 □ 약함
소지자격증				장애유무			□ 유( ) □ 무
기타 경력				복용약
학 력	□ 고졸 □ 대학교재학 □ 대졸이상(학과: ) □ 기타 ( )
활동 가능한 서비스	신체활동	□ 목욕보조 □ 신변처리보조(대, 소변) □ 신체기능 유지 □ 식사보조 □ 야간보조
	사회활동	□ 출·퇴근 지원 □ 이동지원 □쇼핑 □ 관공서업무 □ 차량지원
	가사활동	□ 음식만들기 □ 청소 및 주변정리 □ 세탁
	기타	□ 학습지원 □ 육아지원 □ 의사소통 도움 및 상담
희망이용자	□ 남 □ 여 □ 상관없음			취업동기
활동예정기간	2021 년 월 일 - 년 월 일( 개월)
활동계획	※ 대략적으로, 활동 가능한 시간작성하여 요일에 ∨표시해 주시기 바랍니다.
	희 망 시 간(1시~24시로 표기)		월		화	수		목		금	토	일
	시 ~ 시
	시 ~ 시
	시 ~ 시
■ 개인정보 수집 및 활용 동의서 『개인정보보호법 제15조, 제24조에 의한 수집·이용 동의』 노원장애인자립생활센터어울림은 귀하의 개인정보를 아래와 같이 처리함을 알려드립니다. 1. 수집하려는 개인정보 항목 성명, 생년월일 및 주민번호(장애인등록증), 주소, 휴대폰 번호, 기타 개인정보 2. 개인정보의 수집 이용 목적 장애인활동지원사업 이용자 매칭위한 최소한의 정보제공 서비스제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 작성일로부터 5년 보유 후 삭제 4. 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 서비스 제공할 수 있는 제공인력이 될 수 없음. 개인정보보호법 제15조, 제24조(고유식별번호 : 주민등록번호)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다. 동의함 동의안함 상기와 같이 활동지원사로 신청합니다. 2021 . . . 성 명： 서명 또는 인 노원장애인자립생활센터어울림활동지원기관 대표 귀하
담당자 상담